Los avances en el tratamiento y la detección precoz del cáncer han mejorado el pronóstico y las tasas de supervivencia a largo plazo de los pacientes oncológicos.¹ Los nuevos tratamientos contra el cáncer mejoran la calidad de vida de los supervivientes, ya que ofrecen mejores resultados clínicos y menos efectos secundarios que los tratamientos anteriores.² Como consecuencia, cada vez son más los pacientes oncológicos que sobreviven, se reincorporan al trabajo y pueden plantearse contratar un seguro de incapacidad. Dado que un tercio de los supervivientes de cáncer se encuentra en edad laboral,³ la suscripción de seguros de incapacidad para supervivientes de cáncer está cobrando cada vez más relevancia. Para poder optar a la cobertura, el solicitante debe haber vuelto al trabajo, haber completado con éxito todos los tratamientos contra el cáncer y estar «en remisión», es decir, libre de cáncer durante un período determinado. La figura 1 muestra tres posibles escenarios que podrían darse tras la presentación de una solicitud de seguro:

1. El cáncer del solicitante no reaparece.
2. El cáncer del solicitante reaparece, se trata con éxito y vuelve a entrar en fase de remisión.
3. El cáncer del solicitante reaparece en forma de enfermedad metastásica que no puede tratarse con éxito, y el solicitante padece una enfermedad terminal.

La duración de la baja por enfermedad y la tasa de reincorporación laboral son aspectos importantes en caso de que el cáncer del solicitante reaparezca, tal y como se describe en el escenario B.

Figura 1 – Diferentes fases y posibles escenarios de una enfermedad oncológica

Duración de la baja por enfermedad en los supervivientes de cáncer

La duración de la baja por enfermedad tras un diagnóstico de cáncer varía significativamente en función de diversos factores, como el tipo de cáncer, el estadio en el momento del diagnóstico, las modalidades de tratamiento, el estado de salud general del paciente y el apoyo en el ámbito laboral.⁵ Varios estudios han señalado duraciones medias de baja por enfermedad que oscilan entre aproximadamente seis y más de 12 meses.^6,7 Un estadio avanzado en el momento del diagnóstico y determinados tipos de cáncer, como el de pulmón, la leucemia y el de cerebro, se han asociado con bajas por enfermedad prolongadas y bajas tasas de reincorporación laboral, mientras que un estadio temprano en el momento del diagnóstico y cánceres como el de estómago, el de tiroides y el de piel se han asociado con una menor duración de la baja por enfermedad y una alta tasa de reincorporación laboral. Otros factores que contribuyen a las bajas por enfermedad prolongadas son la recidiva del cáncer, el tratamiento combinado contra el cáncer (por ejemplo, quimioterapia combinada con radioterapia), la presencia de comorbilidades y el uso regular de medicación.^8,9

Tasa de reincorporación laboral de los supervivientes de cáncer

La tasa de reincorporación laboral de los supervivientes de cáncer varía considerablemente, oscilando entre el 39 % y el 77 %,^10,11 dependiendo del país de origen, el tipo de cáncer, el tratamiento oncológico, la salud física y mental, el apoyo en el ámbito laboral y la situación socioeconómica.¹² Se ha observado que la tasa de reincorporación laboral es mayor entre los supervivientes de cáncer que estaban empleados en el momento del diagnóstico, situándose, según las estimaciones, entre el 69 % y el 80 %.^13,14

Un metaanálisis indicó que las personas que han recibido tratamiento contra el cáncer tienen 1,4 veces más probabilidades de estar en paro en comparación con las personas sanas.¹⁵

Factores personales, laborales y socioeconómicos

Las personas con hijos y/o que conviven con una pareja tienen más probabilidades de reincorporarse al trabajo tras un diagnóstico de cáncer,^16,17,18 mientras que ser soltero, viudo o divorciado influye negativamente en la situación laboral¹⁹ (Figura 2). Esto puede deberse a que el apoyo familiar mejora el bienestar emocional, proporciona ayuda práctica en las tareas cotidianas y alivia las cargas económicas.²⁰ Un nivel socioeconómico y educativo más alto facilita la permanencia en el empleo de los supervivientes de cáncer,^21,22,23 mientras que las personas con trabajos físicamente exigentes se enfrentan a obstáculos para reincorporarse al trabajo tras un diagnóstico de cáncer.^24,25,26 Además, las actividades profesionales que exigen un adecuado rendimiento cognitivo pueden verse mermadas en los supervivientes de cáncer que han recibido quimioterapia (quimiocerebro (chemobrain)).²⁷

Figura 2 – Factores personales y laborales que influyen en la reincorporación laboral de los supervivientes de cáncer

En la suscripción, no debemos discriminar a las personas en función de factores personales o socioeconómicos. Por lo tanto, la evaluación del riesgo de incapacidad debe centrarse en los factores vinculados con el cáncer.

Factores vinculados a la enfermedad oncológica

Los supervivientes diagnosticados con un cáncer de pronóstico generalmente favorable tienen más probabilidades de reincorporarse al trabajo²⁹ en comparación con aquellos a los que se les diagnosticó una enfermedad metastásica^30,31 o con quienes recibieron quimioterapia o radioterapia con efectos secundarios del tratamiento³² (véase la figura 3).

Figura 3 – Factores relacionados con el cáncer que influyen en la reincorporación laboral

Riesgo de incapacidad: recidiva del cáncer

La recidiva se refiere a la reaparición del cáncer original, ya sea como recidiva regional en los ganglios linfáticos o en los tejidos cercanos al lugar del tumor original, o como recidiva a distancia, lo que indica que el cáncer se ha extendido a órganos o tejidos alejados del lugar donde se originó, y se denomina cáncer metastásico.

La probabilidad de que el cáncer reaparezca es mayor en los primeros años tras el diagnóstico. Durante este periodo, los supervivientes de cáncer están expuestos a un alto riesgo de invalidez, ya que se asocia a una fase de tratamiento intensivo y a bajas por enfermedad prolongadas. Este riesgo es especialmente significativo en el caso del cáncer metastásico, que presenta un pronóstico mucho más desfavorable en comparación con un cáncer que no ha recidivado.³⁴ La incidencia y el momento en que se produce la recidiva del cáncer varían según el tipo de cáncer, el estadio en el momento del diagnóstico, la eficacia y la disponibilidad del tratamiento, así como factores ligados a los hábitos de vida. Por ejemplo, los datos de estudios sobre el cáncer colorrectal muestran que el 85 % de las recaídas se producen en los tres primeros años tras el diagnóstico y solo el 9 % de las recidivas se producen más de cinco años después del diagnóstico.³⁵ Por lo tanto, cuanto más tiempo ha transcurrido desde el diagnóstico, menos probable es que se produzca una recaída. Por este motivo, normalmente no se ofrece cobertura por incapacidad a los pacientes con cáncer recién diagnosticados: las aseguradoras tienden a esperar a que transcurran los primeros años tras el diagnóstico, que son los que presentan una mayor probabilidad de recaída.

Riesgo de incapacidad: efectos tóxicos del tratamiento

La mayoría de los pacientes experimentan efectos secundarios durante el tratamiento contra el cáncer. Por lo general, estos efectos secundarios mejoran gradualmente en el plazo de unas semanas o meses tras finalizar el tratamiento. Sin embargo, algunas personas pueden sufrir secuelas a largo plazo que persisten durante más de seis meses, o secuelas tardías que aparecen meses o años después de finalizar el tratamiento³⁶ (véase la figura 4, que muestra el caso de un paciente con cáncer sin recaída). En otras palabras, aunque el paciente lleve años sin cáncer, es importante saber que las secuelas tardías de la quimioterapia o la radioterapia ya finalizadas pueden seguir apareciendo muchos años después de que el tratamiento haya concluido.

Figura 4 – Tratamientos contra el cáncer: efectos secundarios, secuelas a largo plazo y secuelas tardías^*

Efectos secundarios

Efectos secundarios de la cirugía oncológica

Los efectos secundarios y las posibles secuelas a largo plazo causadas por la cirugía oncológica dependen del tipo y la localización del cáncer. En la Tabla 1 se muestran algunos ejemplos.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y la dosis del tratamiento y suelen ser graves. La quimioterapia actúa dañando las células en división. Dado que las células cancerosas se dividen con mayor frecuencia que la mayoría de las demás células del organismo, la quimioterapia se dirige principalmente a ellas y las destruye. Sin embargo, también afecta a las células sanas en división, lo que provoca efectos inmediatos en tejidos como la piel, la médula ósea, la sangre, el cabello, los riñones y el sistema digestivo. Estos efectos pueden variar en función del tipo de fármacos quimioterapéuticos utilizados, la dosis y los factores individuales de cada paciente.

Algunos ejemplos de los efectos secundarios más comunes de la quimioterapia son:^40,41

• Náuseas y vómitos
• Mayor riesgo de infecciones
• Pérdida de cabello
• Cambios en la piel y las uñas
• Deterioro cognitivo / quimiocerebro (chemobrain)
• Daño nervioso (neuropatía): hormigueo o insensibilidad en las manos y los pies, los dedos de las manos y los pies; sensación de entumecimiento y frío
• Fatiga y debilidad
• Diarrea o estreñimiento
• Problemas de audición
• Efectos negativos en los riñones, el hígado, el corazón y los pulmones

Efectos secundarios de la radioterapia

La radioterapia utiliza rayos de alta energía (como los rayos X) para destruir o impedir el crecimiento de las células cancerosas. Daña el ADN de estas células, lo que dificulta su multiplicación o reparación. Con el tiempo, las células cancerosas dañadas mueren y el sistema inmunitario del organismo las elimina de forma natural. La radioterapia es eficaz para tratar el cáncer, pero puede provocar efectos secundarios. Estos varían en función de la parte del cuerpo irradiada y se producen porque la radiación también daña las células sanas del tejido irradiado. En la tabla 2 se muestran algunos ejemplos.

Secuelas tardías de la quimioterapia y la radioterapia

Aunque la quimioterapia y la radioterapia son eficaces para tratar el cáncer, paradójicamente pueden provocar la aparición de nuevos tipos de cáncer y otras afecciones de salud como secuelas tardías que surgen años después de finalizar el tratamiento. Los supervivientes de cáncer experimentan diversos grados de secuelas tardías en función del subtipo de cáncer, la exposición a los tratamientos, el tipo de fármacos quimioterapéuticos, la situación socioeconómica y los factores relacionados con los hábitos de vida.^{44,45,46,47,48}

Segundos cánceres relacionados con el tratamiento

La quimioterapia puede aumentar el riesgo de padecer diferentes tipos de segundas neoplasias malignas, siendo los más comunes diversos tipos de leucemia, con el riesgo más elevado entre uno y siete años después del tratamiento.⁴⁹ El riesgo de desarrollar tumores sólidos, como los cánceres de pulmón, de mama y gastrointestinales, puede aumentar a lo largo de un período de tiempo más prolongado, apareciendo a menudo diez o más años después del tratamiento inicial de quimioterapia.⁵⁰ El riesgo de cánceres secundarios aumenta con dosis más altas de quimioterapia, mayor intensidad de la dosis y una mayor duración del tratamiento. Entre los agentes quimioterapéuticos que presentan un mayor riesgo de cánceres secundarios se encuentran los agentes alquilantes, los fármacos a base de platino y los inhibidores de la topoisomerasa II de tipo antraciclina.⁵¹

Radioterapia: Las segundas neoplasias malignas suelen aparecer dentro del campo de irradiación, es decir, en la parte del cuerpo que se expuso a la radiación. Por ejemplo, la irradiación del tórax aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama o de pulmón.⁵² Cuanto mayor es la dosis de radiación, mayor es el riesgo. Los estudios han demostrado que el tiempo medio hasta la aparición de segundas neoplasias malignas es de 10 años tras la radioterapia, aunque se han observado casos hasta 34 años después.⁵³ El riesgo de segundas neoplasias malignas inducidas por la radiación es mayor si el tratamiento se realizó a una edad más temprana.⁵⁴ Entre los ejemplos más comunes de segundas neoplasias malignas se incluyen diferentes tipos de leucemia, sarcomas de tejidos blandos y diversos tumores sólidos, como los que afectan a la piel, la mama y la tiroides.⁵⁵

Enfermedades crónicas relacionadas con el tratamiento

Numerosas publicaciones científicas demuestran que el cáncer y sus tratamientos aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas que se manifiestan muchos años después del diagnóstico. El «Estudio de Supervivientes de Cáncer Infantil» realizó un seguimiento durante 30 años a supervivientes de cáncer con una edad mediana en el momento del diagnóstico de 42 años, y se comparó su carga de enfermedad con la de hermanos de la misma edad (±5 años) que no habían recibido un diagnóstico de cáncer. Los resultados muestran que los supervivientes de cáncer tenían un riesgo 3,2 veces mayor de desarrollar enfermedades crónicas graves, que eran más frecuentes 20 años después del diagnóstico.

Concretamente, los supervivientes de cáncer presentaban un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares, un riesgo seis veces mayor de padecer enfermedades pulmonares y musculoesqueléticas, un riesgo cuatro veces mayor de sufrir afecciones endocrinas y un riesgo dos veces mayor de desarrollar afecciones neurológicas en comparación con sus hermanos sin diagnóstico de cáncer.⁵⁶

Otro estudio realizado en EE. UU. muestra que los supervivientes adultos de cáncer de todos los grupos de edad presentaban más comorbilidades en comparación con los controles sin cáncer.⁵⁷ La figura 5 ilustra el aumento del riesgo de padecer diversas afecciones de salud al comparar a los supervivientes de cáncer con los controles sin cáncer en dos grupos de edad diferentes. Las afecciones típicamente asociadas al envejecimiento, como las enfermedades musculoesqueléticas y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares (incluida la angina de pecho, el infarto de miocardio y el ictus), eran significativamente más frecuentes entre los supervivientes de cáncer de entre 18 y 39 años.

Figura 5 – Riesgo de padecer enfermedades crónicas tras un diagnóstico de cáncer^*

Otro estudio sobre pacientes con cáncer diagnosticados antes de los 25 años y a los que se realizó un seguimiento durante 20 años muestra resultados interesantes al centrarse en la «carga acumulada de enfermedad» de las enfermedades oncológicas, en comparación con un grupo control comparable por edad y sexo que no presentaba diagnóstico de cáncer. El estudio indica que los supervivientes de cáncer presentaban un riesgo de morbilidad significativamente mayor, independientemente de su diagnóstico de cáncer primario y de su situación socioeconómica.⁵⁹ La figura 6 muestra que el riesgo de desarrollar segundas neoplasias malignas y comorbilidades difiere claramente en función del tratamiento recibido.

Figura 6 – Carga acumulada en los supervivientes de cáncer^*

Las principales conclusiones de este estudio son que tanto la quimioterapia como la radioterapia aumentan el riesgo de desarrollar diversas afecciones de salud, como segundas neoplasias malignas, enfermedades renales y hepáticas, enfermedades cardiovasculares o infecciones. Las personas que recibieron quimioterapia en combinación con radioterapia presentaron una mayor carga de enfermedad causada por las toxicidades del tratamiento.

Salud mental en los supervivientes de cáncer

El diagnóstico y los tratamientos del cáncer pueden afectar significativamente a la salud mental y a la calidad de vida de los pacientes. Un estudio poblacional indica que los supervivientes de cáncer tienen dos veces más riesgo de sufrir trastornos psicológicos incapacitantes que los adultos sin cáncer. Además, los pacientes con cáncer que también padecían otras enfermedades crónicas se enfrentaban a un riesgo casi seis veces mayor de incapacidad psicológica.⁶¹

Los tres primeros años tras el tratamiento son especialmente cruciales para el seguimiento de la salud mental de los supervivientes de cáncer. Durante este periodo, factores como el miedo a la recurrencia de la enfermedad, los cambios en las funciones laborales, los efectos secundarios y a largo plazo del tratamiento, la percepción de una pérdida de apoyo por parte de los profesionales sanitarios y la posible reducción del apoyo emocional de familiares y amigos pueden afectar a la calidad de vida del superviviente.

Depresión y ansiedad en los supervivientes de cáncer

Los estudios han demostrado que la prevalencia de la depresión y la ansiedad es mayor en los pacientes con cáncer que en la población general^62,63 y puede afectar hasta al 20 % y al 10 % de los pacientes con cáncer, respectivamente.⁶⁴ La presencia de depresión parece alcanzar su máxima incidencia durante el primer año de la enfermedad y disminuye una vez finalizado el tratamiento,⁶⁵ pero sigue siendo significativamente mayor en comparación con la población general durante al menos cinco años tras el diagnóstico.^66,67 Estos resultados reflejan un impacto persistente sobre la salud mental de los supervivientes de cáncer.

Un estudio reciente sobre supervivientes de cáncer que no presentaban signos de enfermedad mental en el año anterior al diagnóstico reveló que tenían un mayor riesgo de desarrollar depresión y ansiedad durante el seguimiento en comparación con las personas sin cáncer. Estos riesgos parecen ser especialmente pronunciados en los cánceres con mal pronóstico, es decir, con bajas tasas de supervivencia a cinco años. Por ejemplo, los supervivientes de cáncer de pulmón y de esófago presentaban un riesgo más de 2,5 veces mayor tanto de depresión como de ansiedad, mientras que los supervivientes de melanoma maligno solo presentaban un riesgo 1,2 veces mayor de depresión y un riesgo 1,1 veces mayor de ansiedad en comparación con la población general.⁶⁸ El mayor riesgo de ansiedad y depresión se observó durante el primer año tras el diagnóstico, pero se mantuvo elevado incluso cinco años después en el 90 % de los tipos de cáncer estudiados.

Entre los factores de riesgo que contribuyen a una menor calidad de vida en el ámbito de la salud mental de los supervivientes de cáncer se incluyen la edad temprana, el bajo nivel educativo, la presencia de comorbilidades, los bajos ingresos y no tener pareja o cónyuge.^69,70,71,72

Deterioro cognitivo / Quimiocerebro (chemobrain)

El deterioro cognitivo es más significativo durante el tratamiento en curso del cáncer con quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal⁷³ hasta un 75 % de los pacientes refieren problemas como lapsos de memoria, déficits de atención y dificultades con la función ejecutiva.⁷⁴ Aproximadamente el 35 % de los supervivientes sigue experimentando deterioro cognitivo una vez finalizado el tratamiento.⁷⁵ Estos síntomas pueden persistir durante meses o incluso años; algunos estudios indican que los déficits cognitivos pueden durar hasta cinco años o más.⁷⁶

Las causas del deterioro cognitivo en los supervivientes de cáncer son multifactoriales e incluyen factores biológicos y psicológicos (véase la tabla 3).

¿Cuándo puede ofrecerse cobertura?

Se puede ofrecer la cobertura de invalidez una vez que el solicitante haya completado todos los tratamientos curativos contra el cáncer, haya entrado en remisión confirmada médicamente, haya vuelto al trabajo y se haya mantenido libre de cáncer durante algunos años tras el diagnóstico. Los términos y condiciones, incluidos el periodo de aplazamiento, las posibles exclusiones y los recargos en las primas, deben reflejar el riesgo residual de recaída y las secuelas tardías del tratamiento. Si bien un estadio más bajo en el momento del diagnóstico puede considerarse un riesgo asegurable para la invalidez, es posible que los solicitantes con cáncer en estadio avanzado no reúnan los requisitos para el seguro de incapacidad debido a una mayor probabilidad de recaída, enfermedades crónicas y segundas neoplasias malignas.

El derecho al olvido y el seguro de incapacidad

Recientemente, el «derecho al olvido» se ha extendido al seguro de incapacidad en algunos países, como Bélgica. Aunque el exceso de mortalidad de los supervivientes de cáncer tiende a equipararse al de la población general muchos años después del diagnóstico, el riesgo de morbilidad continúa siendo elevado, tal como demuestran los estudios citados en este artículo. En consecuencia, la aplicación del concepto de «olvido» a los antecedentes oncológicos resulta cuestionable desde la perspectiva de la morbilidad. Por ello, la extensión del derecho al olvido al seguro de incapacidad debe abordarse con prudencia y basarse en una evaluación rigurosa de la evidencia disponible.

Resumen

Las secuelas a largo plazo del tratamiento contra el cáncer son fundamentales a la hora de evaluar el riesgo de los seguros de incapacidad, ya que repercuten de manera significativa en la salud general y la calidad de vida de los supervivientes. El mayor riesgo de sufrir segundas neoplasias malignas, toxicidad cardiovascular, enfermedades hepáticas o renales y complicaciones neurológicas puede dar lugar a problemas de salud graves, lo que requiere una atención médica continua y puede reducir la esperanza de vida. La neurotoxicidad y la ototoxicidad pueden afectar al día a día y a la calidad de vida, mientras que la disfunción renal y el hipogonadismo contribuyen aún más a los problemas de salud a largo plazo.

El mayor riesgo de infecciones, osteoporosis y fatiga crónica puede dar lugar a intervenciones médicas frecuentes y a una reducción de las capacidades físicas. Los problemas de salud mental, como la ansiedad, la depresión y los trastornos cognitivos, pueden afectar a la capacidad de los supervivientes para trabajar y mantener relaciones sociales. En conjunto, estos factores subrayan la importancia de realizar una evaluación integral de los riesgos en los seguros de incapacidad para los supervivientes de cáncer, para que las condiciones de aseguramiento reflejen adecuadamente su perfil de riesgo.