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Aunque el seguro de incapacidad laboral (IL) ofrece una excelente protección contra la pérdida de ingresos por enfermedad o lesión, tiene un precio. Para los trabajadores manuales, los mayores costes de los siniestros se traducen en primas relativamente más altas, que deben financiarse con unos ingresos disponibles que suelen ser más bajos. A esto se suma un proceso complejo de gestión de los siniestros. El seguro de capacidades esenciales (CE) responde a estas necesidades y se ha vuelto cada vez más popular en Alemania en los últimos años.
En los mercados donde los seguros de incapacidad laboral tradicionales están consolidados, los productos de capacidades esenciales pueden ser una alternativa atractiva y asequible para quienes consideran que las primas de los seguros de incapacidad laboral son demasiado elevadas o no pueden acceder a ellos debido a condiciones médicas preexistentes o riesgos profesionales específicos. Los productos de CE también pueden resultar interesantes en mercados sin experiencia en seguros de incapacidad laboral o en los que la complejidad de los seguros tradicionales ha provocado importantes lagunas en la cobertura. En estos mercados, la principal ventaja radica en una gestión más sencilla de los siniestros, en la que las enfermedades mentales desempeñan un papel menos importante.
Los productos tradicionales de IL aplican condiciones para el pago de prestaciones basadas en la forma en que la enfermedad o lesión del solicitante le afecta en su ocupación. La ocupación se refiere a la profesión del propio asegurado, a cualquier ocupación adecuada para él en función de su educación, formación y experiencia, o a cualquier ocupación que normalmente se utiliza con un pago único de la prestación. El riesgo de discapacidad depende en gran medida de la ocupación del asegurado, por lo que las primas son especialmente elevadas para los trabajadores manuales. Ciertas profesiones no pueden acogerse a la cobertura de incapacidad laboral, como la de artistas o deportistas profesionales, y la valoración médica es especialmente exhaustiva.
Desde 2013, Gen Re ha desempeñado un papel fundamental en el desarrollo de los seguros de CE en Alemania, participando en más del 60 % de ellos. La cobertura de CE se aleja de las definiciones basadas en la pérdida de ingresos por enfermedad o lesión y la discapacidad se define más bien como la incapacidad para desempeñar una serie de habilidades esenciales predefinidas que son importantes para poder trabajar en general. Esta innovación ha permitido ofrecer una opción de seguro más asequible y accesible, sobre todo para quienes no superarían la valoración médica o profesional de un seguro de incapacidad laboral basado en la ocupación. La experiencia en Alemania ha demostrado que hay más trabajadores manuales cubiertos por un seguro de CE que por un seguro de incapacidad laboral (IL), muy común entre los trabajadores de oficina.
La activación de la prestación en función de la capacidad también facilita el proceso de gestión de los siniestros, por lo que el producto resulta más fácil de implementar en mercados con experiencia limitada en la protección de ingresos por incapacidad.
La cobertura de CE se activa cuando se pierden determinadas capacidades esenciales. Este concepto es similar al de actividades de la vida diaria (AVD) utilizado para los cuidados de larga duración (Seguro de Dependencia, LTC por sus siglas en inglés), pero está adaptado a un grupo objetivo más joven. El producto se ha diseñado pensando en la sencillez y aplica condiciones objetivas para el pago de las prestaciones. Puede funcionar como producto independiente o como complemento de coberturas existentes. La prestación puede consistir en un pago único, pagos de una renta vitalicia hasta la edad de jubilación o durante un período fijo, por ejemplo, de cinco años, que finaliza como muy tarde en la edad de jubilación. Las afecciones de salud mental no están incluidas directamente, lo que simplifica el producto y reduce los costes.
En la versión básica de un seguro de CE, las capacidades esenciales cubiertas podrían incluir la vista, el oído, el habla, la capacidad de caminar o subir escaleras, la de agacharse o arrodillarse y la de usar un brazo. También puede incluirse un componente de atención a la dependencia (LTC). Para activar las prestaciones, podría exigirse:
La versión ampliada es más generosa, ya que añade otras capacidades esenciales al segundo componente. Estas capacidades son ponerse de pie, sentarse, levantar y transportar objetos y usar una mano, como se muestra a continuación.
El diseño del producto se ha perfeccionado en el mercado alemán (véase más abajo), pero para la introducción inicial de un nuevo concepto recomendamos reducir la complejidad.
La incapacidad debe estar causada por una enfermedad, una lesión o un deterioro de la salud, y debe dar lugar a cambios físicos cuantificables. La pérdida de una capacidad esencial debe ser permanente e irreversible, y debe ser confirmada por un médico especialista. Se recomiendan períodos de carencia para excluir enfermedades temporales y garantizar que las prestaciones comiencen una vez transcurrido un período mínimo de supervivencia del asegurado.
En el caso de un producto como el descrito en este artículo, la suscripción de la cobertura de incapacidad temporal conlleva menos calificaciones y/o exclusiones que el seguro de incapacidad laboral tradicional y, a menudo, que el seguro de enfermedades graves. Un menor número de condiciones preexistentes da lugar a un recargo o a una denegación de la póliza, lo que significa que el grupo de personas potencialmente interesadas es mayor y que es posible contratar una póliza incluso a una edad avanzada. Se presta especial atención a las condiciones preexistentes del sistema locomotor y a las deficiencias sensoriales, que pueden dar lugar a la contratación de una cobertura de seguro antiselección. No obstante, no deben ignorarse las dolencias graves, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.
Deben incluirse preguntas sobre salud mental, incluso sin un desencadenante explícito, ya que las personas con problemas de este tipo tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades físicas. De hecho, la salud mental repercute notablemente en la salud física, a veces de forma menos evidente (mayor riesgo de sufrir un infarto o un derrame cerebral, elecciones de estilo de vida poco saludables, etc.) y otras veces de forma más evidente (anorexia, abuso de sustancias, etc.). Además, el elevado riesgo de suicidio asociado a una mala salud mental puede afectar a los resultados de la cobertura de fallecimiento en los casos en que el intento no resulte en fallecimiento.
Se recomiendan dos categorías profesionales (oficina y manual) para versiones simples o grupos objetivo específicos. Solo unas pocas ocupaciones están completamente excluidas de la cobertura del seguro, como la de especialista en desactivación de explosivos.
La discapacidad puede ser consecuencia de complicaciones derivadas de lesiones deportivas y accidentes durante la práctica de aficiones, que van desde afecciones de corta duración, como esguinces, hasta afecciones de larga duración, como las que siguen a un traumatismo craneoencefálico. Por lo tanto, es necesario recabar información para evaluar los niveles de participación en deportes y aficiones.
La valoración de los siniestros de los seguros de incapacidad es independiente de la actividad laboral del asegurado en el momento de la emisión de la póliza o justo antes de la incapacidad. Además, los trastornos mentales, que son difíciles de evaluar, tienen menos peso, ya que los siniestros se derivan principalmente de enfermedades físicas. En consecuencia, el proceso de reclamación suele ser más rápido para los clientes.
El análisis suele comenzar por comprobar si hay alguna omisión, una cuestión esencial para nuestros gestores de siniestros.
A diferencia del seguro de incapacidad laboral tradicional, no es necesario tener en cuenta el impacto del diagnóstico médico en la capacidad para trabajar, sino únicamente su impacto en la pérdida de una o varias de las capacidades esenciales cubiertas. La persona responsable de evaluar los siniestros debe tener en cuenta los síntomas o discapacidades derivados del diagnóstico. La valoración se centra en las capacidades y limitaciones físicas del reclamante, más que en el diagnóstico en sí.
Las hojas de medición estandarizadas y, si están disponibles, los informes de alta de los centros de rehabilitación son herramientas adecuadas para evaluar los siniestros. Los cuestionarios detallados de valoración de siniestros pueden ayudar a los médicos que examinan al reclamante a comprender la finalidad de la prestación cubierta. Estos cuestionarios aumentan la transparencia del proceso de valoración de siniestros y proporcionan información valiosa que permite a las personas responsables tomar una decisión adecuada.
Los seguros de CE se han popularizado en Alemania en los últimos años como respuesta a las limitaciones y los costes asociados a los seguros de incapacidad laboral tradicionales. También son el resultado de una clasificación profesional cada vez más precisa de la incapacidad laboral, que ha aumentado la diferencia entre las primas en función de la profesión. En la actualidad, la mayoría de las aseguradoras de incapacidad laboral tradicionales los ofrecen, y algunas incluso venden más pólizas de CE que de IL. Además del aumento del número de proveedores en el mercado, también ha aumentado significativamente la variedad y la complejidad de los productos (con una ampliación de los activadores de siniestros y unas definiciones cada vez más amplias que requieren una suscripción más estricta).
En los últimos cinco años, el número de seguros de CE ofrecidos en el mercado y las condiciones para el pago de rentas vitalicias se han duplicado aproximadamente, superando los 50. Las ventas han experimentado un fuerte aumento relativo sobre unas cifras absolutas aún pequeñas.
A diferencia de lo que ocurre con la incapacidad laboral, el desencadenante de las prestaciones del seguro de CE no está directamente relacionado con la profesión ejercida, por lo que la influencia de la ocupación en la prima es significativamente menor. Así, mientras que los techadores suelen pagar muchas veces más que los empleados de oficina por un seguro de incapacidad temporal por enfermedad profesional, la prima del seguro de CE suele ser «solo» entre 1,3 y 1,5 veces más alta. En el caso de los trabajadores con empleos menos peligrosos, las primas no difieren, en algunos casos, de las que pagan los académicos por el seguro de CE.
El cambio resultante en el grupo objetivo se observa en los nuevos negocios: entre todas las pólizas de incapacidad laboral (IL) ocupacional, las categorías profesionales de menor riesgo (A y B) son significativamente más comunes de lo que cabría esperar según su proporción en la población. Por el contrario, la proporción de las categorías de mayor riesgo (C, D y E, esta última para ocupaciones no cubiertas por el ILO estándar) es incluso superior a la media de la población. De este modo, la cobertura de CE beneficia al grupo objetivo de personas físicamente activas y contribuye a garantizar que más sectores de la población dispongan de cobertura por incapacidad (figura 1).
En lo que respecta a los nuevos mercados, la cobertura CE puede ser un elemento clave en el panorama de los seguros.
El seguro de EG (Enfermedades Graves) se basa en el diagnóstico, pero no todas las enfermedades o dolencias cumplen los requisitos. Una de las ventajas más notables de los seguros de CE es que cubren las lesiones del sistema musculoesquelético. Estas categorías suelen estar excluidas de las pólizas de EG, que se centran principalmente en enfermedades graves en fase avanzada. Teniendo en cuenta que las lesiones y los trastornos musculoesqueléticos suponen más de la mitad de todas los siniestros válidas de CE en Alemania, los seguros de CE pueden ofrecer una cobertura más amplia y relevante para muchas personas. En el proceso de suscripción médica, algunas condiciones preexistentes dan lugar a calificaciones y/o exclusiones para las pólizas de EG, pero no para los productos de CE, lo que permite que cubran a más personas.
El seguro de indemnización por hospitalización puede resultar muy útil, pero requiere precisamente eso, la hospitalización, y solo se paga durante un tiempo limitado. En algunos países, los seguros de incapacidad total y permanente (ITP) tienen criterios estrictos para acceder a las prestaciones, ya que se exige que la persona solicitante no pueda desempeñar ninguna actividad profesional, con independencia de su experiencia y formación. Esto puede provocar que algunas personas que han sufrido una pérdida de ingresos a causa de una enfermedad o lesión no reciban prestaciones.
Los seguros de CE ofrecen varias ventajas:
Este concepto de producto resulta atractivo para los clientes y permite a las aseguradoras llegar a nuevos segmentos de mercado. Además de los trabajadores manuales, también se puede considerar como nuevo grupo objetivo a los trabajadores ocasionales. La economía gig, caracterizada por el trabajo autónomo y por contrato, está experimentando un rápido crecimiento. Esta transformación del mercado laboral está impulsada por los avances tecnológicos, la urbanización y la creciente demanda de modalidades de trabajo flexibles. Sin embargo, los trabajadores de la economía gig se enfrentan a importantes retos, ya que, por lo general, no disfrutan de prestaciones sociales como la asistencia sanitaria, las vacaciones pagadas o la protección de los ingresos en caso de incapacidad para trabajar.
Los seguros de CE suponen una evolución significativa en el mercado de los seguros de incapacidad laboral, ya que ofrecen una cobertura asequible y accesible que supera las limitaciones y los elevados costes de los seguros tradicionales de incapacidad laboral por pérdida de ingresos. Su simplicidad, también en lo referente a las condiciones para activar las prestaciones, garantiza que la cobertura de CE se convierta en un producto de éxito y en una opción popular entre quienes buscan protección por discapacidad, lo que supone una gran oportunidad para el sector asegurador. Ponte en contacto con nosotros, estaremos encantados de ayudarte a desarrollar o perfeccionar tu seguro de CE.
