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Dr. med. Sascha Veiz Christian Wellenbrock, FEBOPRAS D. A. L. M. (guest contributor)
Die Frage nach der eigenen Identität gehört zu den zentralsten Themen des menschlichen Lebens. Für transidente und nicht-binäre Menschen – also Personen, deren Geschlechtsidentität nicht ausschließlich männlich oder weiblich ist – bedeutet sie jedoch weit mehr: Es geht darum, den eigenen Körper und das gelebte Geschlecht in Einklang zu bringen. Dieser Prozess wird als Transition oder Geschlechtsangleichung bezeichnet.
Das Empfinden, sich dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht nicht zugehörig zu fühlen, nennt man Geschlechtsinkongruenz. Wird diese Diskrepanz als belastend erlebt, spricht man von Geschlechtsdysphorie. Der Begriff Transidentität wird heute bevorzugt, da er die Identität der betroffenen Person betont, während der ältere Ausdruck Transsexualität eine eher krankheitsbezogene Sichtweise transportiert.
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Alter |
Typische Entwicklungsschritte |
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Transidentität |
Bezeichnet die Überzeugung eines Menschen, nicht dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht zugehörig zu sein. Der Fokus liegt auf der Geschlechtsidentität, nicht auf der sexuellen Orientierung. Der Begriff „Transgender“ wird häufig synonym verwendet. Das Gegenstück ist die Cisidentität |
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nicht-binär |
Sammelbegriff für Geschlechtsidentitäten, die sich nicht ausschließlich als männlich oder weiblich verstehen. Mögliche Ausprägungen sind z. B. genderqueer, androgyn, ambigender, genderfluid oder agender |
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Transmann |
eine Person, der bei der Geburt das weibliche Geschlecht zugewiesen wurde, die sich jedoch als Mann identifiziert |
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Transfrau |
eine Person, der bei der Geburt das männliche Geschlecht zugewiesen wurde, die sich jedoch als Frau identifiziert |
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cisgeschlechtlich |
bezeichnet Personen, deren Geschlechtsidentität mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt |
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Geschlechtsdyphorie |
Bezeichnet das Leiden, das durch eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen der psychischen Geschlechtsidentität und dem bei der Geburt zugewiesenen biologischen Geschlecht entsteht. Der damit verbundene Leidensdruck kann die betroffene Person erheblich beeinträchtigen |
Der Wunsch nach Anpassung des Körpers an die eigene Geschlechtsidentität ist kein modernes Phänomen. Schon in der Antike beschäftigten sich Menschen mit Variationen der Geschlechtsmerkmale, damals beispielsweise unter dem Begriff „Hermaphrodit“. Erste ernsthafte medizinische Ansätze folgten jedoch erst im 20. Jahrhundert. In den 1920er-Jahren wurden am Berliner Institut für Sexualwissenschaft die ersten vollständigen geschlechtsangleichenden Operationen durchgeführt. Diese waren technisch riskant und gesellschaftlich umstritten, gelten aber als richtungsweisend für die heutige Transgender-Medizin.
Einen entscheidenden Fortschritt brachte in den 1950er-Jahren der französische Gynäkologe Georges Burou, der in Casablanca eine bis heute gültige Standardtechnik der genitalen Geschlechtsangleichung entwickelte.4
Der nächste Fortschritt kam mit dem Transsexuellengesetz (TSG) von 1980, wodurch die rechtliche und medizinische Versorgung erstmals eine verbindliche Grundlage erhielt. In Deutschland war es damit möglich, geschlechtsangleichende Operationen rechtlich zuzulassen. Transpersonen konnten ihr Geschlecht offiziell ändern lassen, und die Kosten für Operationen wurden von den Krankenkassen übernommen. Im Zuge dessen entstanden spezialisierte Zentren, eine strukturierte Ausbildung sowie verbindliche Standards.
Diese Entwicklungen haben die Versorgung von Menschen mit Geschlechtsdysphorie nachhaltig geprägt und bilden bis heute die Grundlage für eine respektvolle und rechtlich abgesicherte Behandlung.
Die Relevanz des Themas Geschlechtsangleichung lässt sich nicht nur aus individuellen Schicksalen ableiten, sondern auch aus den deutlich gestiegenen Fallzahlen in Deutschland. Eine aktuelle Analyse von Aksoy et al.5 bezieht sich auf bundesweite Krankenhausdaten und zeigt, dass zwischen 2006 und 2022 insgesamt rund 19.600 geschlechtsangleichende genitale Operationen durchgeführt wurden. Ein klarer Aufwärtstrend ist erkennbar.
So haben sich maskulinisierende Operationen wie Hodenplastiken, Phalloplastik oder Glansplastiken von 246 Eingriffen im Jahr 2006 auf 1.291 im Jahr 2022 erhöht und mehr als vervierfacht (+424 %). Bei den feminisierenden Operationen wie Orchiektomie oder Vaginoplastik stieg die Zahl von 180 Fällen im Jahr 2006 auf 799 Eingriffe in 2022 an – ein Zuwachs von über 340 %. Insgesamt wurden 2022 fast 2.100 Operationen gezählt, also nahezu fünfmal so viele wie noch in 2006 (siehe Abbildung 1). Parallel dazu zeigt sich, dass sich die Versorgung in spezialisierte Zentren verlagert. Während 2006 noch viele kleine Kliniken nur wenige Eingriffe pro Jahr durchführten, konzentrieren sich die Operationen heute zunehmend auf erfahrene High-Volume-Zentren mit mehr als 50 Fällen pro Jahr. Dies verbessert nicht nur die Qualität, sondern auch die Sicherheit der Patientinnen und Patienten.6
Die Geschlechtsangleichung umfasst alle Maßnahmen, die einer Person helfen, ihre körperliche Erscheinung sowie ihr soziales Leben an die empfundene Geschlechtsidentität anzupassen. Sie ist kein „Luxuseingriff“, sondern eine medizinisch notwendige Behandlung bei vorliegender Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie. Zu ihr zählen soziale, hormonelle und chirurgische Schritte.
Solche Maßnahmen bewirken nicht nur äußerliche Veränderungen, sondern verbessern maßgeblich die psychische Gesundheit, was in mehreren Langzeitstudien nachgewiesen werden konnte. Besonders hervorzuheben ist die Arbeit von de Vries et al.8 Sie begleitete Jugendliche, die zunächst eine Pubertätsblockade erhielten, gefolgt von einer Hormontherapie und einer geschlechtsangleichenden Operation. Die Studie begleitete sie bis ins junge Erwachsenenalter. Die Ergebnisse zeigten, dass die psychische Belastung dieser jungen Erwachsenen nach abgeschlossener Transition vergleichbar war mit der ihrer cisgeschlechtlichen (kongruente Geschlechtsidentität) Altersgenossen. Dies zeigt sich insbesondere im Hinblick auf das Wohlbefinden, die Lebenszufriedenheit sowie die soziale Integration.9
Am 1. November 2024 trat in Deutschland das neue Selbstbestimmungsgesetz (SBGG) in Kraft. Es ermöglicht eine Änderung von Namen und Geschlechtseintrag durch Selbsterklärung beim Standesamt. Dies stellt einen großen Fortschritt dar, da psychologische Gutachten dafür nicht mehr erforderlich sind. Ungeachtet dessen bleiben medizinische Maßnahmen jedoch weiterhin ärztlich indiziert. Grundlage für die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ist die „medizinische Notwendigkeit“ nach § 27 SGB V. Die Leistungen werden nach Prüfung übernommen – angelehnt an die strengen Bedingungen der nationalen Leitlinien und der Internationalen Guideline der WPATH (Standard of Care 8).10
In der psychologischen Therapie von Transgender-Patienten steht die Begleitung im Coming-out-Prozess, die Stärkung der Selbstakzeptanz und die Unterstützung beim Umgang mit gesellschaftlichen Belastungen im Vordergrund.
Evidenzbasierte Ansätze umfassen dabei kognitiv-behaviorale Verfahren, affirmativ-therapeutische Modelle sowie Ressourcenarbeit zur Förderung psychischer Stabilität.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen und Chirurgen, um die Betroffenen ganzheitlich auf medizinische Transitionen vorzubereiten und sie während des gesamten Prozesses zu begleiten.
Bei Transmännern führt Testosteron zu einer tieferen Stimme, zu Bartwuchs und zu einer Umverteilung des Körperfetts. Oft verringert sich auch das Brustvolumen. Bei Transfrauen fördern Östrogene und Antiandrogene das Brustwachstum, eine glattere Haut sowie die Verringerung von Körperbehaarung.
Hormonelle Therapien sind wirksam, können jedoch je nach Präparat und Dauer relevante Nebenwirkungen verursachen. Bei transidenten Frauen kann unter feminisierender Hormontherapie mit Östrogenen und Antiandrogenen ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen, kardiovaskuläre Ereignisse und Gallenwegserkrankungen bestehen. Auch eine Veränderung der Knochendichte oder Fertilitätseinschränkungen sind zu beachten. Bei Transmännern kann eine Testosterontherapie zu Akne, Polyzythämie, Leberfunktionsveränderungen, Lipidstoffwechselstörungen oder Schlafapnoe führen. Eine regelmäßige Kontrolle von Blutbild, Leberwerten, Lipiden und Hormonspiegeln ist daher obligat.11
Chirurgische Eingriffe – sei es eine Mastektomie, Brustaugmentation oder genitale Angleichung – bergen die üblichen operationsspezifischen Risiken wie Blutung, Infektion, Thrombose oder Narbenbildung.12 Spezifisch können zum Beispiel bei Brustoperationen Kapselfibrosen, Implantat-Dislokationen oder Wundheilungsstörungen auftreten. Bei genitalangleichenden Operationen sind mögliche Komplikationen wie Fisteln, Stenosen, Sensibilitätsstörungen oder funktionelle Einschränkungen zu nennen.13,14 Trotz hoher Zufriedenheitsraten nach diesen chirurgischen Maßnahmen ist eine umfassende Aufklärung über mögliche Komplikationen daher unverzichtbar.
Die meisten Studien zeigen, dass die Lebensqualität nach erfolgreicher hormoneller und chirurgischer Transition deutlich verbessert ist. Die Langzeitfolgen einer Hormontherapie hängen von der individuellen Risikokonstellation ab und erfordern eine kontinuierliche medizinische Betreuung. So ist bei Transfrauen eine engmaschige kardiovaskuläre Überwachung sinnvoll, während bei Transmännern insbesondere Blutbild und metabolische Parameter im Fokus stehen.
Hinsichtlich der Morbidität zeigen Registerdaten, dass die Gesamtrisiken für schwere Erkrankungen bei adäquater Begleitung nicht erhöht sind im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Entscheidend ist dabei die Qualität der endokrinologischen und chirurgischen Versorgung. Empfohlen wird eine lebenslange medizinische Begleitung, um sowohl hormonelle Nebenwirkungen als auch mögliche Spätfolgen chirurgischer Eingriffe frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Geschlechtsangleichende Maßnahmen sind weit mehr als nur körperliche Veränderungen. Für viele Menschen bedeutet die Angleichung eine erhebliche Verbesserung ihrer Lebensqualität. Studien belegen, dass15,16,17
Die Geschlechtsangleichung ist ein vielschichtiger Prozess, der soziale, medizinische und rechtliche Dimensionen vereint. Sie ist für viele transidente und nicht-binäre Menschen ein wesentlicher Schritt, „wer man ist, auch leben zu können“. Durch eine kompetente, sensible und patientenorientierte Begleitung können Barrieren abgebaut und langfristige gesundheitliche wie wirtschaftliche Vorteile erzielt werden.
Dr. med. Sascha Veiz Christian Wellenbrock, FEBOPRAS, D. A. L. M., ist plastischer, rekonstruktiver sowie ästhetischer Chirurg mit Schwerpunkt auf geschlechtsangleichender Chirurgie. Er besitzt langjährige klinische Erfahrung in der operativen Versorgung von Patienten und Patientinnen mit komplexen Defekten sowie in der geschlechtsangleichenden Brust- und Genital- sowie Gesichtschirurgie. Er veröffentlichte wissenschaftliche Publikationen unter anderem zu den Themen Transgender-Medizin, Tumorchirurgie und innovative Operationsmethoden.
Sie ist Bestandteil unserer Unternehmenskultur. Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit verzichten wir in den Beiträgen auf genderspezifische Schreibweisen. Die gewählte männliche Form schließt zugleich weibliche, männliche und diverse Personen ohne Wertung mit ein.
Die Anzahl offen transidenter Menschen nimmt weltweit und auch in Deutschland zu, wie im vorstehenden Artikel dargestellt. Daher ist nicht überraschend, dass auch Lebensversicherungen zwar immer noch vereinzelt, aber häufiger als in früheren Jahren Anträge auf Versicherungsschutz von transidenten Menschen erhalten. Dabei handelt es sich um Antragstellende in allen möglichen Phasen ihrer Geschlechtsangleichung – vor, während und nach medizinischen Eingriffen und der Personenstandsänderung. Für Risikoprüfende stellen diese Fälle weiterhin eine Ausnahme dar, und die Sensibilität des Themas führt zuweilen zu Unsicherheiten im Umgang damit. Um es vorwegzunehmen: Eigentlich unterscheidet sich die Risikoprüfung eines transidenten Menschen nicht substanziell von der eines cisgeschlechtlichen Menschen.
Ganz allgemein gilt für die Risikoprüfung, dass eine Erschwerung nur dann in Betracht kommt, wenn eine antragstellende Person – aufgrund Krankheit, Lebensstil, Beruf etc. – ein erhöhtes Risiko aufweist, das durch geeignete Evidenz belegt ist. Und die Erschwerung muss proportional sein zur festgestellten Risikoerhöhung. Dies alles gilt in besonderem Maße dann, wenn eine Differenzierung erfolgt aufgrund eines Faktors, der unter dem besonderen Schutz des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes steht, z. B. Behinderung, Alter, aber auch sexuelle Identität und Geschlecht.
Für die Transidentität gilt: Die Zeiten, in denen Transidentität als Krankheit galt und illegal war, sind glücklicherweise – jedenfalls in weiten Teilen der Welt, so insbesondere auch in Deutschland – lange vorbei. Stattdessen stehen transidente Menschen heute für gewöhnlich unter besonderem gesetzlichen Schutz vor Diskriminierung.
Unabhängig von der gesetzlichen Einordnung ist aber auch festzuhalten: Die Transidentität als solche erhöht keine biometrischen Risiken, wie sie von Lebensversichernden übernommen werden. Das heißt, eine Erschwerung für die Transidentität als solche wäre – selbst wenn zulässig – schon gar nicht medizinisch geboten.
Gleichzeitig können Transpersonen natürlich – ebenso wie cisgeschlechtliche Menschen – von vielfältigen Erkrankungen betroffen sein. Diese Erkrankungen sind in der Risikoprüfung ebenso zu berücksichtigen wie bei anderen Antragstellenden. Das gilt insbesondere auch dann, wenn sich in der medizinischen Vorgeschichte Krankheiten finden, die nicht zum offiziellen, durch Personenstandsänderung und ggf. medizinische Geschlechtsangleichung erlangten Geschlecht bei Antragstellung zu „passen“ scheinen, z. B. Prostatakrebs bei einer Transfrau.
Nicht anders ist es bei psychischen Erkrankungen. Zunächst einmal können transidente Menschen – wie alle anderen Menschen auch – im Laufe ihres Lebens von einer Vielzahl psychischer Erkrankungen und Störungen betroffen sein. Einige dieser Erkrankungen können – müssen aber nicht – in ihrer Entstehung durch die Besonderheit der Transidentität begünstigt sein. Die Prävalenz psychischer Erkrankungen ist unter transidenten Menschen höher als in der Allgemeinbevölkerung.18,19,20
Es ist davon auszugehen, dass Faktoren wie die immer noch zu beobachtende Stigmatisierung, aber auch die persönliche Auseinandersetzung mit der Transidentität, der Entscheidung über geschlechtsangleichende Maßnahmen usw. jedenfalls vorübergehend eine mentale Belastung darstellen. Aber auch hier gilt: Die Depression einer transidenten Person ist immer noch eine Depression mit den bekannten Symptomen, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten. Daher können und sollen auch hier die üblichen Einschätzungsrichtlinien zur Anwendung kommen.
In der Risikoprüfung zu beachten sind darüber hinaus diejenigen Risiken, die mit der medizinischen – chirurgischen und/oder medikamentösen – Geschlechtsangleichung einhergehen:
Entscheidend ist in diesen Fällen, dass der Anknüpfungspunkt für die Risikoprüfung die jeweilige medizinische Maßnahme ist, d. h. nicht die dahinter stehende Transidentität. Dies sollte auch in der in Kommunikation mit dem Antragstellenden beachtet werden.
