摘要

肺癌筛查能够挽救肺癌高风险人群的生命，随着广泛使用低剂量计算机断层扫描（LDCT）和肺癌筛查的积极作用被进一步证实，越来越多的人参与到肺癌筛查或健康体检项目中，这直接导致了肺结节检出率的提高。¹ LDCT被推荐用于高风险人群的肺癌筛查，但不属于这一类别的人群也可能在LDCT检查中被诊断为偶发结节，导致低风险人群中肺结节过度诊断和高假阳性率。 随着肺癌筛查和偶发结节检出的增加，可以预见肺癌检出率会随之提高。保险行业必须做好准备并为在LDCT扫描中发现肺结节的被保险人提供解决方案。本文探讨了肺癌的发病率和死亡率、肺癌筛查项目面临的挑战以及对保险业、特别是对寿险健康险核保的影响。

肺癌全球概况

2020年全球估计有220万新发肺癌病例以及180万肺癌导致死亡的病例。肺癌是第二大最常见的癌症，占所有确诊癌症病例的11.4%（约每10例癌症患者中就有1例罹患肺癌），占所有癌症导致死亡人数的18.0%（约每5例因癌症死亡者中有1例由肺癌所致）。²

2020年全球癌症统计报告：全球185个国家36种癌症发病率和死亡率的估计

在36个国家的男性中，肺癌发病率排名第一。发病率最高的地区为东亚、西亚、密克罗尼西亚/波利尼西亚、东欧和南欧。尽管非洲的总体发病率普遍较低，但非洲南部和北部地区呈现中至高发病态势。在男性中，肺癌同时也是癌症导致死亡的首要原因。

在女性中，肺癌是最常见癌症的第三大癌症，仅次于乳腺癌和大肠癌。在死亡率方面，乳腺癌排名第一，肺癌次之。发病率最高的地区包括北欧和西欧、北美洲、新西兰/澳大利亚和密克罗尼西亚/波利尼西亚，其中匈牙利的发病率最高。在东亚，肺癌的发病率也很高，特别是中国女性。考虑到亚洲女性吸烟率较低，室外环境空气污染以及接触其他可吸入剂，如取暖和烹饪时燃烧的固体燃料，可能是造成肺癌高发病率的原因。³

肺癌发病率和变化趋势的国际差异在很大程度上反映了烟草市场的成熟程度。吸烟最初在一些高收入国家的男性中兴起。相比之下，吸烟在女性中不那么流行。⁴

肺癌筛查

LDCT的使用

目前指南建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查，以提高早期肺癌的检出率，降低死亡率。锁定肺癌高危人群进行筛查，有望达到最佳筛查效果，这是肺癌筛查不同于其他全民筛查项目的原因。

LDCT已被证实能有效诊断早期肺癌并降低死亡率。LDCT筛查可以使肺癌死亡率降低20%。⁶ 通过调整CT参数，使用不同算法可以提供更好的诊断影像质量，同时将辐射暴露量降至最低。⁷ 与胸部X光检查相比，LDCT使高危人群的筛查更易实现，同时提供更详细的影像信息，有助于更准确地进行肺癌诊断。一些地区建立了LDCT的免费筛查方案，已经显著降低了肺癌死亡率。^8,9

日益增加的肺癌筛查实践使全球肺结节检出率不断上升，但由于LDCT设备和读片技能的差异，检出率也不尽相同。检测率增加也引发了假阳性率高和过度诊断率的问题。¹⁰

肺结节的过度诊断

目前已开展多项试验以期解决过度诊断问题，包括研究肺癌的流行病学风险因素和不同的肺癌病理类型。一项始于2015年的研究，将国家肺癌筛查试验（NLST）吸烟行为调查、安大略省健康保险计划和安大略省癌症登记处的多种数据源纳入微观模拟建模。研究发现，较高吸烟暴露数的筛查方案尽管仍存在过度诊断，但成本效益更高。¹¹

吸烟是磨玻璃样结节（GGNs，一种模糊病变，可以是恶性病变或良性病变的表现）进展为肺腺癌的独立风险因素。因此，将吸烟纳入筛查标准且严格遵守筛查标准对降低过度诊断率很重要。¹²

不吸烟人群的筛查效率是另一个重要话题。目前不推荐在从不吸烟的人群中广泛开展 LDCT 肺癌筛查。一项针对台湾不吸烟亚裔女性的真实世界研究分析显示(台湾的女性吸烟率<5%），早期肺癌发病率有所上升，而晚期肺癌发病率则相对稳定。这表明，在这些不吸烟的女性中，LDCT肺癌筛查结果很可能由过度诊断导致。^13,14 这一假设在韩国的一项筛查试验中也得到了证实。¹⁵

中国大陆2023年的一项研究证实LDCT筛查可以显著提高肺癌的诊断率，并降低吸烟者的肺癌死亡率和全因死亡率，但不能降低不吸烟者的肺癌死亡率和全因死亡率。¹⁶ 根据中国的流行病学分析，肺癌高危人群的设定标准已考虑了除吸烟以外的其他肺癌风险因素。^17.18

总体来说，肺结节的过度诊断导致发现贴壁样生长肿瘤，即原位腺癌或微浸润腺癌的发病率增加，同时使那些没有临床意义的惰性肺癌被纳入进一步检查。

肺结节高假阳性率

肺结节的高假阳性率是LDCT肺癌筛查普及的另一个副作用。在2011年美国NLST的研究中，24.2%的受试者筛查结果为阳性，但仅3.6%的人被诊断为肺癌。¹⁹ 部分原因是该研究要求对任何直径超过4mm的结节进行进一步检查，此标准比最新的转诊标准更为严格。

肺结节分为三种类型

可见支气管和血管结构的非实性结节（纯磨玻璃结节，pGGN）；含实性和磨玻璃成分的部分实性结节（mGGN）；以及密度完全遮盖支气管和血管结构的实性结节。²⁰ 在大多数病例中，磨玻璃结节无论病灶大小如何，往往具有良好的生存率和低复发率。在鉴别原位腺癌、微浸润腺癌和晚期腺癌时，磨玻璃结节的实性成分是重要指标。

在最新的肺结节治疗指南中，推荐使用结节体积测量来准确评估磨玻璃结节的大小或磨玻璃结节内实性成分的大小。²¹ 作为鉴别结节生长的可靠参数，体积测量可以更准确地计算出体积倍增时间或结节生长情况，反映肺结节的三维特征。CT纵隔窗>6毫米或肺窗>8毫米的结节恶性可能更大。²²

荷兰-比利时肺癌筛查试验（NELSON）尝试解决假阳性率高的问题。NELSON通过三维测量实性肺结节的体积进行研究。当体积>500毫米（直径9.8毫米）时，筛查结果被视为阳性。通过这种体积分析，假阳性率显著降低。²³

总之，同时评估结节的大小和生长可以更好地鉴别良恶性肿瘤，以达到减少过度诊断的目的。LCDT只是一种影像学技术，将LDCT与生物标志物结合可以更准确地诊断早期肺癌。²⁴

新的风险评估模型

已有研究针对不吸烟人群建立可量化的风险评估模型。性别、年龄、癌症家族史和地区等因素都可能影响磨玻璃结节的进展。老年女性和亚洲患者的磨玻璃结节更有可能是肺腺癌。中国城市癌症筛查项目尝试定义相关标准，如家族史和家族中罹患癌症的成员数量，以期识别高风险因素的不吸烟人群并使其能在筛查中获益。与没有癌症家族史的人群相比，有家族史的人群LDCT筛查阳性结果比例更高。1个、2个、3个、4个或以上的阳性家族史对应的肺癌发病率分别为无家族史人群的1.9倍、2.7倍、2.8倍和3.5倍。癌症家族史阳性的人群对LDCT筛查依从性更高，肺癌检出率也更高。²⁵

对核保的影响

癌症筛查手段对保险行业和核保流程有着重大且深远的影响。随着越来越多的人接受筛查，假阳性结果的绝对数量越来越多。全国范围的肺癌筛查队列研究不断有新发现，以平衡筛查人群的过度诊断，增加肺癌的早期诊断和降低肺癌死亡率。

相应的，保险行业也面临其他诸多挑战，包括提交的申请资料中有更多磨玻璃结节报告和“碎片化”信息。当评估磨玻璃结节时，特别是当LDCT报告的质量不佳时，核保规则会受到挑战。核保指南需要涵盖各种异常发现，保险行业与临床医生之间的跨行业合作至关重要。

为了解决这一问题，对肺癌流行风险因素的理解将有助于保险行业理解客户的风险画像。同时，核保手册需要与最新的临床指南保持一致，以确保个案核保决定的一致性。Gen Re的CLUE核保手册近期已更新肺结节章节，以反映我们对于最新的医学证据与发展的研究成果。

简而言之，应牢记以下关于评估肺结节的前瞻性做法：

• 如何定义在筛查中发现肺结节的被保险人的肺癌风险画像？
• 如何鉴别由不同病因导致的肺结节？
• 如何利用临床信息评估肺结节？

如前文所述，对不吸烟人群进行筛查的益处尚未得到证实。同时，现在或曾经吸烟的人群与不吸烟人群之间的肺癌检出率存在显著差异。²⁶ 将目标人群按肺癌筛查标准分为吸烟人群和非吸烟人群，可作为定义在临床检查或常规体检中发现肺结节（而非筛查阳性结果）的被保险人风险画像的重要参考依据。

在制定核保规则时，应考虑这些已被广泛认可的风险因素或标准，以便从有肺结节的被保险人中筛选出真阳性者。从核保的角度看，应用临床指南来评估纯磨玻璃结节可有助于保持核保决定的一致性。

当我们回到最初的问题：“在日常核保工作中看到越来越多的肺结节案例，这是偶然吗？”答案是什么？世界上任何事情都不是孤立发生的，以闭环思维理解结果有助于发现问题本源。保险行业更多见的是肺癌低风险人群，因此对于此类人群的偶发肺结节，解决方案是逐一回答并应用上述三个“如何”原则。