Perspective

MINOCA : un nouveau type d’infarctus du myocarde ?

January 20, 2021| By Dr. Sandra Mitic | L/H General Industry | Français | English

Un nouveau syndrome d’infarctus du myocarde (IM) a été défini dans le cadre clinique au cours des dernières années : l’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstruées (MINOCA).

Plusieurs vastes études internationales menées sur l’infarctus aigu du myocarde (IAM) ont confirmé que 5 à 15 % des IAM se produisent en l’absence de maladie coronarienne obstructive (IAM-MC), ou du moins sans que l’athérosclérose soit considérée comme suffisamment grave pour compromettre la circulation sanguine du myocarde.

Sur le plan clinique, ce type d’infarctus soulève des questions sur le mécanisme sous-jacent de l’affection du myocarde et sur la nécessité de recourir à des méthodes de traitement différentes selon la cause sous-jacente. Dans le contexte de l’assurance, la question est de savoir si un infarctus du myocarde non obstructif diffère en termes de gravité et de résultat de l’obstruction classique des artères et si les patients sont couverts par les définitions actuelles de la crise cardiaque dans les polices d’assurance.

Définition clinique de l’infarctus du myocarde

La définition universelle actuelle de l’infarctus du myocarde, utilisée par la Société européenne de cardiologie, l’American College of Cardiology, l’American Heart Association et la World Heart Federation, a été publiée en août 2018 (4e édition).

Ce consensus d’experts définit, à des fins cliniques, l’IM comme une lésion myocardique aiguë avec des preuves cliniques d’ischémie myocardique aiguë, comprenant l’élévation de la troponine cardiaque au-delà du 99e percentile de son niveau de référence supérieur, et avec au moins une des conditions suivantes :

  • symptômes de l’ischémie myocardique
  • nouvelles modifications significatives du segment ST ou de l’onde T ou nouveau bloc de branche gauche dans l’ECG
  • apparition d’ondes Q pathologiques dans l’ECG
  • à l’imagerie, preuve d’une nouvelle perte de myocarde viable ou d’une nouvelle anomalie de la contractilité régionale
  • identification d’un thrombus intracoronaire

Définition clinique de MINOCA

Le diagnostic de MINOCA requiert également la présence des conditions exactes mentionnées ci-dessus, mais contrairement au cas des patients présentant un IAM-MC, aucun diagnostic de sténose coronaire supérieure à 49 % dans une artère potentiellement liée à l’infarctus ne doit être posé lors de la coronarographie. Dans le même temps, aucun autre diagnostic spécifique (ex. : sepsis, embolie pulmonaire ou myocardite) ne peut être établi pour expliquer le tableau clinique. Le diagnostic de MINOCA est intrinsèquement descriptif et les cliniciens doivent toujours être incités à continuer à rechercher une cause sous-jacente avant de s’engager dans le diagnostic de MINOCA.

Les causes de MINOCA peuvent être une rupture ou une érosion de plaque et des nodules calcifiés. Les autres causes courantes sont le vasospasme, l’embolie ou la thrombose coronaire, ou la dissection spontanée de l’artère coronaire.

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L’infarctus du myocarde dans l’assurance maladies redoutées

La définition de l’IM dans le contexte des produits d’assurance maladies redoutées (MR) diffère de l’approche clinique. L’objectif du secteur de l’assurance est de se concentrer sur les crises cardiaques ayant des conséquences graves et permanentes sur la santé.

La plupart des définitions de la crise cardiaque décrivent l’IM comme la mort du muscle cardiaque dans une zone limitée en raison d’un apport sanguin insuffisant à la suite d’une occlusion, d’un blocage partiel ou d’un rétrécissement des artères coronaires. Les critères supplémentaires sont principalement les symptômes cliniques typiques de l’IM ; des nouvelles modifications caractéristiques de l’ECG et l’augmentation transitoire des niveaux sanguins des biomarqueurs cardiaques. Les récentes définitions comprennent en outre une réduction permanente de la fonction cardiaque, telle qu’une réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ou des anomalies significatives et persistantes de la cinétique pariétale régionale.

Par rapport aux patients atteints d’IAM-MC, les patients MINOCA peuvent présenter une élévation du segment ST dans un ECG, mais ils sont moins susceptibles de présenter des troubles de repolarisation. Ils peuvent également présenter une augmentation du taux de troponine dans le sang. En général, l’augmentation est moins prononcée que chez les patients atteints d’une maladie coronarienne obstructive.

Des études ont montré que les patients MINOCA diffèrent des patients IAM-MC en termes d’âge et de facteurs de risque. L’âge moyen des patients MINOCA est de 58 ans, alors que celui des patients IAM-MC est de 61 ans en moyenne. 50 % des patients atteints de MINOCA sont des femmes, contre seulement 25 % dans les cas d’IAM-MC. Les patients MINOCA présentent également une prévalence plus faible des facteurs de risque typiques de maladies coronariennes, tels que la dyslipidémie, l’hypertension, le diabète, le tabagisme et les antécédents familiaux d’IM.

En général, les patients atteints de MINOCA présentent une meilleure évolution clinique que les patients présentant un IAM, mais des évolutions graves avec des conséquences sur la santé à long terme sont possibles.

Impact de MINOCA sur l’assurance MR

Le principal objectif de la couverture d’assurance maladies redoutées pour les crises cardiaques est essentiellement la couverture des crises cardiaques ayant des conséquences graves et à long terme sur la santé. Les demandes d’indemnisation pour MINOCA doivent être évaluées comme tout IM avec MC obstructive. Si elles remplissent tous les critères requis d’un IM et si elles répondent à la réduction permanente du débit cardiaque en tant que principal outil de mesure pour la définition de la limitation de l’activité physique, elles sont susceptibles d’être couvertes.

L’utilisation généralisée des méthodes modernes de diagnostic et d’intervention a permis une différenciation et une classification plus précises de l’infarctus du myocarde au cours des dernières années. L’établissement du diagnostic de MINOCA correspond simplement à un syndrome d’infarctus du myocarde plus précis avec une nouvelle définition. Toutefois, cela ne concerne qu’une reclassification des cas de lésions myocardiques ; l’ajout de la classification MINOCA n’entraîne pas de cas supplémentaires de crise cardiaque. Par conséquent, il n’y aura aucune incidence sur la tarification des produits de MR.

Sources
  • Tamis-Holland, J et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation, Volume 139, numéro 18, 30 avril 2019, pages e891-e908. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000670
  • Agewall, S et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, European Heart Journal (2017) 38, 143-153. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw149

 

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